O Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (Cenipa) divulgou nesta quinta-feira (23), em Brasília, o relatório final sobre a queda do voo 2283 da Voepass, ocorrida em 9 de agosto de 2024 em Vinhedo (SP). A investigação técnica, que durou quase dois anos, revelou uma combinação crítica de falhas mecânicas recorrentes, negligência nos reportes de manutenção e perda de consciência situacional da tripulação diante da formação de gelo severo. O acidente com o ATR 72-500 resultou na morte de 62 pessoas, sendo 58 passageiros e quatro tripulantes, é catalogado como o sexto pior desastre da história da aviação brasileira. A coletiva foi conduzida pelo tenente-coronel aviador Paulo Mendes Fróes, investigador encarregado, acompanhado pelo chefe do Cenipa, brigadeiro do ar Alexandre Avellar Leal, e pelo coronel aviador Raphael Vargas Vilar, chefe da Divisão de Investigação e Prevenção (DIP).
Antes da apresentação pública, os familiares das vítimas tiveram acesso exclusivo ao documento em reunião privada. O relatório, de caráter estritamente preventivo, não estabelece culpas criminais, mas detalha as condições latentes que permitiram a tragédia.
Paralelamente, a Polícia Federal mantém inquérito criminal com previsão de conclusão para agosto.
Cultura de informalidade e falhas de manutenção
Um dos pontos mais alarmantes do relatório diz respeito à gestão operacional da Voepass. A comissão analisou mais de 123 mil voos entre 2022 e 2024, sendo 15.365 da companhia.
Segundo o tenente-coronel Fróes, havia o hábito de não reportar falhas técnicas nos diários de bordo (TLB) para evitar que as aeronaves ficassem retidas em solo. Serviços de manutenção eram executados por auxiliares sem supervisão de profissionais qualificados.
A aeronave do acidente era frequentemente despachada em condição MEL (Minimum Equipment List), voando com itens inoperantes sob promessa de reparos que nem sempre ocorriam.
No dia do acidente, o avião decolou com dez itens em MEL. Entre eles, o limpador de para-brisa estava quebrado, o que, pelas normas, deveria ter impedido a decolagem diante das condições meteorológicas adversas. Fróes destacou que “a aeronave não poderia ter previsão de decolagem se houvesse previsão de chuva uma hora antes e uma hora após a decolagem.
Isso também valia para o horário estimado de pouso para a decolagem de destino ou na localidade da alternativa”. Também foi detectada a prática de reutilização de peças de outras aeronaves com falhas.
O histórico do sistema de degelo mostrou-se central para o desfecho. Nos voos anteriores ao acidente, o sistema apresentou panes graves. No voo -3 (na noite anterior), foram detectados Severe Icing Detection, vazamento pneumático pelos boots, falha no sensor de pressão e falha nas DDV.
A falha foi comunicada apenas verbalmente, sem registro no diário de bordo. No voo -1 (mesma tripulação), o sistema falhou novamente, com alertas DEGRADED PERF e INCREASE SPEED, e o stick shaker falhou 16 vezes. Mais uma vez, o problema foi omitido.
Dinâmica do acidente e erros de pilotagem
No dia 9 de agosto, a tripulação tinha ciência da previsão de gelo severo entre os níveis 120 e 210 na rota entre Cascavel e Guarulhos. A decolagem foi às 11h58 e, às 12h14, a aeronave entrou em zona de acúmulo de gelo.
O copiloto comentou ter esquecido de ligar o sistema de degelo, o airframe só foi acionado às 13h17, já na sexta detecção de gelo. Dois minutos depois, foi desligado sem qualquer comentário.
O relatório aponta que a dinâmica da cabine tinha “alta carga de trabalho, sobrecarga de estímulos aliada à cultura organizacional, além de surdez e cegueira por desatenção”.
O documento conclui que “não houve reconhecimento da severidade da condição enfrentada e não houve uma resposta adequada aos alertas recorrentes. Da mesma forma, a atuação dos comandantes de voo ocorreu de forma divergente daquela preconizada nos treinamentos”.
Às 13h19, o oitavo aviso de CRUISE SPEED LOW foi registrado, e o alerta DEGRADED PERFORMANCE foi ativado. Os pilotos não tomaram providências. A aeronave iniciou curva à direita com piloto automático em modo inadequado para a velocidade.
Treze segundos após o desacoplamento do piloto automático, começou a perda de controle. O avião entrou em stall profundo (deep stall), com estagnação em 38 graus de ângulo de ataque. Os gravadores pararam de registrar às 13h22:30.
Ao final da apresentação, foi exibido um vídeo com a simulação do voo trágico, de acordo com as informações obtidas durante a investigação.
Fatores contribuintes
O relatório listou 19 fatores que contribuíram para o acidente, entre eles: treinamento, estado emocional, influências externas, projeto (fabricação da aeronave), aplicação de comandos, condições meteorológicas, coordenação de cabine, cultura de grupo do trabalho, cultura organizacional, julgamento de pilotagem, manutenção da aeronave, percepção, planejamento de voo, processo decisório, processos organizacionais, supervisão gerencial e atuação da Anac.
As investigações apontaram que as auditorias e inspeções realizadas pela Anac no operador antes do acidente revelaram diversas não conformidades técnicas e procedimentais.
A comissão concluiu que as condições latentes identificadas não foram devidamente aproveitadas no processo de gerenciamento de risco da agência reguladora, o que possibilitou a continuidade das operações da empresa mesmo com degradação dos níveis de segurança.
O documento passou por revisão internacional do BEA (França) e do TSB (Canadá). A Voepass declarou que a queda foi “o episódio mais difícil” de sua história e que sua frota “sempre esteve aeronavegável e apta a realizar voos”. A Associação dos Familiares das Vítimas do Voo 2283 também concederá coletiva para se manifestar sobre as conclusões.
